З А Я В Л Е Н И Е

НА СТРАХОВАНИЕ РИСКА ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА НАРУШЕНИЕ ЧЛЕНОМ САМОРЕГУЛИРУЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, ОСНОВАННОЙ НА ЧЛЕНСТВЕ ЛИЦ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ СТРОИТЕЛЬСТВО, УСЛОВИЙ ДОГОВОРА СТРОИТЕЛЬНОГО ПОДРЯДА, ЗАКЛЮЧЕННОГО С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОНКУРЕНТНЫХ СПОСОБОВ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРОВ, А ТАКЖЕ ФИНАНСОВЫХ РИСКОВ ЧЛЕНОВ ЭТОЙ САМОРЕГУЛИРОЕМОЙ  ОРГАНИЗАЦИИ, ВОЗНИКАЮЩИХ ВСЛЕДСТВИЕ НЕИСПОЛНЕНИЯ ИЛИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ИСПОЛНЕНИЯ ДОГОВОРА СТРОИТЕЛЬНОГО ПОДРЯДА,  ЗАКЛЮЧЕННОГО С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОНКУРЕНТНЫХ СПОСОБОВ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРОВ

 

Страхователь (Заявитель) просит заключить Договор комбинированного страхования риска ответственности за нарушение членом саморегулируемой организации, основанной на членстве лиц, осуществляющих строительство, условий договора строительного подряда, заключенного с использованием конкурентных способов заключения договоров, а также финансовых рисков членов этой саморегулируемой организации, возникающих вследствие неисполнения или ненадлежащего исполнения  договора строительного подряда, заключенного с использованием конкурентных способов заключения договоров.

  1. Наименование Страхователя:

 

1.1.              Контактный телефон, факс, e-mail

 

1.2.              Адрес:

 

1.3.              Реквизиты:

 

1.4.              Дата регистрации организации:

 

  1. Информация о членстве в СРО:

Наименование СРО:

 

Дата вступления в СРО:

 

Дополнительная информация, такая как:

1. ранее выданные свидетельства о допуске (№, дата), кем выданы;

2. были ли применены к Страхователю санкции в виде прекращения/приостановления действия Свидетельства о допуске (с указанием причин)

3. за последние 3 года  в отношении Страхователя собиралась дисциплинарная комиссия в СРО?

 

  1. Информация о деятельности Страхователя:

Численность персонала:

Постоянный:

ИТР _____________ чел.

Рабочие __________ чел.

Временный:

ИТР _____________ чел.

Рабочие __________ чел.

 

Сведения об опыте и квалификации персонала

Средний стаж работы по специальности специалистов _____ лет (года)

Средний разряд рабочих ______________

 

Сведения о производственной базе

Наличие собственной инженерной техники (основные средства) ___%

Средний процент износа технических средств _______ %.

 

Среднегодовые планируемые объемы работ (указать цифрами и прописью)

в текущих ценах ______________________________________________________________ руб.

среднее количество проектов, осуществляемых в течение года______________________(шт.).

Сведения об осуществляемых проектах:

 

средняя стоимость строительных объектов_________________________________________

средний срок строительства (ремонта, реконструкции) отдельного  объекта______________

назначение объектов (выберите все подходящие варианты)

o Жилые, торговые, культурно – развлекательные, административные, офисные, гостиничные

o Социальные (образовательные, спортивные, лечебные и т.п.)

o Промышленные

o Инженерные сооружения (мосты, тоннели, причалы  и т.п.)

o Дороги, трубопроводы, ЛЭП

Другое_______________________________________________________

Крупнейшие проекты, выполненные организацией за последние пять лет (краткое описание, стоимость работ)

1._________________________________________________________

2._________________________________________________________

3._________________________________________________________

 

Крупнейшие проекты, выполненные организацией за последние пять лет на основании договоров строительного подряда, заключенных с использованием  конкурентных способов заключения договоров (краткое описание, стоимость работ):

 

1._________________________________________________________

2._________________________________________________________

3._________________________________________________________

 

Наличие действующих договоров подряда/субподряда по строительству объектов, в которых принимает непосредственное участие Страхователь и степень участия (при наличии данных договоров укажите контрактную стоимость):

 

1._________________________________________________________

2._________________________________________________________

3._________________________________________________________

 

Ведутся ли работы по контрактам, указанным в предыдущем пункте с соблюдением сроков? Если есть отклонения, насколько и по какой причине?

 

Сведения о финансовом результате хозяйственной деятельности Страхователя за последние 3 года:

 

4.       Информация о договоре строительного подряда, заключенного с использованием конкурентных способов заключения договоров.

Наименование Заказчика

 

Наименование предмета договора подряда/контракта и краткое описание  лота (в т.ч. ссылка на электронный адрес)

 

Стоимость договора подряда

 

Размер аванса: %, сумма

 

Графики поставки материалов/оборудования/техники и прочих ресурсов на строительный объект

 

Сроки проведения работ

 

Будут ли привлекаться субподрядчики, если да, то укажите виды работ и наименования субподрядчиков

 

Наличие банковской гарантии по договору подряда. Если есть, на какую сумму и каким банком эмитирована.

 

Источник финансирования выполняемых работ по договору подряда (укажите подробно соотношение собственных средств, привлеченных средств (в т.ч. наименования финансирующих банков), аванса)

 

  1. Страхованию подлежит:

 страхование ответственности Страхователя за неисполнение или ненадлежащее исполнение договора строительного подряда, заключенного с использованием конкурентных способов заключения договоров.

 страхование финансовых рисков Страхователя, возникающих вследствие неисполнения или ненадлежащего исполнения договора строительного подряда

Дополнительно в страховое покрытие необходимо включить:

Возмещение расходов Страхователя по судебным расходам и издержкам.

  1. Условия страхования:

Общий лимит ответственности (страховая сумма), в том числе:

 

Лимит возмещения при страховании ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение договора строительного подряда, заключенного с использованием конкурентных способов заключения договоров

 

 

Лимит возмещения при страховании финансовых рисков Страхователя, возникающих вследствие неисполнения или ненадлежащего исполнения договора строительного подряда

 

Срок действия Договора страхования:

 

  1. Прочие сведения:

Действующие аналогичные договоры страхования Страхователя (указать: Страховая компания, страховая сумма,  срок страхования):

 

Сведения о досрочно прекращённых договорах строительного подряда за последние 3 года:

 

Сведения о нарушениях  Страхователем условий договоров строительного подряда за последние 3 года:

 

Сведения о предъявленных претензиях к Страхователю за последние 3 года в части неисполнения или ненадлежащего исполнение договора строительного подряда (в том числе судебные иски):

 

8.       Дополнительная информация:

 

 

Приложения к настоящему Заявлению:

1.       Баланс, отчет о прибылях и убыках за последние три года

2.       Конкурсная документация

3.       Протокол конкрусной комии по результатам конкурса / тендера

4.       Проект гос. Контракта с приложениями

Для контрактов, стоимостью более 10 млн. рублей дополнительно:

5.       Разерешние на строителсьство ( в случае необходимости в соответсвии с Законодательством)

6.       Экспертиза проектной и сметной документации (в случае необходимости в соответсвии с Законодательством)

7.       Графики проектирования, поставки оборудования(при наличии).

 

Условия страхования, изложенные в Правилах № 187 комбинированного страхования риска ответственности за нарушение членом саморегулируемой организации, основанной на членстве лиц, осуществляющих строительство, условий договора строительного подряда, заключенного с использованием конкурентных способов заключения договоров, а также финансовых рисков членов этой саморегулируемой организации, возникающих вследствие неисполнения или ненадлежащего исполнения  договора строительного подряда, заключенного с использованием конкурентных способов заключения договоров, мне известны. Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности.

В соответствии с п. 1 ст. 944 ГК РФ Заявитель обязан раскрыть все существенные факты, которые могут повлиять на оценку Страховщиком степени вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска).

Заявитель знает о том, что если он предоставит Страховщику заведомо ложную информацию, Страховщик имеет право в соответствии с п. 3 ст. 944 ГК РФ потребовать признания Договора страхования недействительным и применение

 последствий, предусмотренных п. 2 ст. 179 ГК РФ.

 

Полученные Страховщиком сведения используются в соответствии с нормами Федерального закона от 27.07.2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» исключительно для заключения и исполнения соответствующего Договора страхования.

Я, (_____________________________фамилия, имя, отчество), согласен на обработку Страховщиком вышеперечисленных моих персональных данных на срок заключения и исполнения Договора страхования.

 

Руководитель организации

______________________/____________________________/

подпись                           Ф.И.О.

                                                 м.п.

 

 “____”_______________   20__ г.